関節リウマチ（かんせつりうまち）

関節リウマチの診断と治療についてご説明します。

■関節リウマチとはどんな病気？

関節リウマチは全身の関節に炎症が起きて痛みや腫れを生じる病気です。
関節の炎症により、軟骨や骨が破壊され、変形を呈し、関節機能が障害されていきます。
手首や手指に発症しやすく、左右対称性におこることも特徴的です。
以前は関節リウマチは不治の病で、痛み・変形と一生うまく付き合っていくしかないと考えられていました。
しかし、今日では生物学的製剤など、たくさんの新しい薬が開発され、リウマチという病気の概念が一変しました。これらの薬を適切に使用して炎症を抑え、関節破壊を予防し、痛みのない普通の生活をおくることが目標になってきました。
（この状態を　“寛解”　といいます。）
早期発見・早期治療が非常に大切です。
現在では、患者さんそれぞれの状態に応じた薬を選択し、副作用に留意しながら、長期的展望のもとリウマチ内科医が主体となり、薬物治療を行い、関節変形や機能障害に対しては、リウマチ外科医が手術的に治療を行っています。

（寛解とは？）
病気の原因は体に残っているけれども、症状や兆候が消失した状態を寛解といいます。
リウマチ発病のメカニズムは免疫異常であり、この免疫異常を正常に戻すのは非常に困難なことです。しかし、現在では薬物治療の進歩により、寛解が十分に可能となり、“寛解を得ること”が、リウマチ治療の目標となっています。

■関節リウマチの原因

関節リウマチの原因として、免疫異常があることが知られています。
免疫とは細菌などの外敵が侵入したときにこれに対抗する抗体を作って体を守る防御システムです。
この抗体が自分の組織に対してできてしまい、自分の体の細胞を攻撃したり、炎症を引き起こしたりします。
関節リウマチでは免疫がはたらき、関節のなかにある「滑膜」という組織に炎症を起こします。

■関節リウマチの症状

・朝のこわばり
リウマチの初期に最も多い症状です。
朝起きた直後に体のふしぶしがこわばって動かせない、手指がこわばって動かしにくいという症状です。

・関節の痛み、腫れ
リウマチでは関節に炎症が起こります。このため関節に痛みと腫れが生じます。
もっとも炎症が起こりやすい関節は、手指の第２関節（近位指節関節と呼びます）や指の付け根の関節（中手指節関節）、手首の関節（手関節）、足趾です。
このほか全身の関節どこでも炎症は起こりえます。
リウマチの特徴の一つが両側、左右対称に病変が存在することです。
また手指の第1関節が侵されることはまれで、通常手指の第1関節の変形は「ヘバーデン結節」と呼ばれリウマチとは関連がありません。

・関節の変形、機能障害
関節の炎症により関節の破壊が進行すると変形したり脱臼したりし、関節の動きも悪くなります。
手指の変形が強くなれば、家事などができなくなったり、下肢の関節が障害されれば歩行できなくなったりします。

・全身に現れる症状
微熱、脱力感、筋肉痛

・皮下結節
肘や膝など骨が突出し物にあたりやすい場所に小さなコブのような固いものができることがあります。「リウマトイド結節」と呼びます。

・皮下結節
炎症があると貧血も悪化します。

■関節リウマチの診断

関節リウマチの診断は、関節の症状、血液検査、Ｘ線検査の結果から総合的になされます。
血液検査でリウマチ因子が陽性だからといってそれだけでリウマチであるとはいえません。
また逆にリウマチ因子が陰性のリウマチ患者様もいらっしゃいます。
関節リウマチには診断基準があり、明確にリウマチと診断するにはこの基準の7項目のうち4項目以上あてはまる必要があります。
この基準に従えば、世界どこにいってもリウマチの診断は同じとなっています（他の病気の診断基準は必ずしも世界共通ではありません）。
しかしその一方、やや厳格すぎるきらいがあり、リウマチと診断がつくまで1年以上かかることもあり、早期治療を逃してしまう可能性があります。
そしてその間に関節破壊が進行してしまうこともあります。
このことにより、リウマチと確定診断がつかなくても、少しゆるい基準でリウマチを早めに疑い治療を始めることも多くなっています。
このための早期リウマチの診断基準というものも提唱されていますが、実際に早期リウマチという病気が存在しているわけではないので、提唱している団体により基準には多少の違いがあります。
これらの基準を使用した場合には実際にはリウマチでないものも早期リウマチとして診断され治療が始められることもありえます。

【関節リウマチの診断基準】
1. 朝のこわばり
少なくても1時間以上持続する

2. 3領域以上の関節の腫張
関節領域とは手関節、手指の第2関節（近位指節関節）、手指の付け根の関節（中手指節関節）、肘関節、膝関節、足関節、足趾の付け根の関節（中足趾節関節）の14箇所

3. 手の関節炎
手関節、手指の第２関節（近位指節関節）、手指の付け根の関節（中手指節関節）の１箇所以上に腫張

4. 対称性の関節炎
対称性に関節炎が認められること

5. リウマトイド結節

6. リウマトイド因子
血液検査でリウマトイド因子が陽性

7. 手、指のX線像の変化
X線で手首や指の関節にリウマチの変化
※7項目のうち4項目をみたすものを関節リウマチとする。1から4の項目は6週間以上持続すること。

■関節リウマチの経過

1. 短周期型
全体の約20パーセント
リウマチの症状が急激におこりますが治療に反応しよくなってしまうものです。

2. 多周期寛解型
全体の約40パーセント
何度か良くなったり悪くなったりを繰り返しますが、最終的に治療に反応してリウマチの活動性は低下します。

3. 多周期増悪型
全体の約30パーセント
多周期寛解型のように何度か良くなったり悪くなったりを繰り返しますが、治療に抵抗し、経過の間に関節破壊は進行しリウマチは悪化します。

4. 進行増悪型
全体の約10パーセント
治療に反応せずどんどん悪くなり身体障害に至るタイプです。
中には発症から急激に進行し、1年から2年の間に日常生活の機能がほとんど失われてしまう例もあります。
このようなタイプでは早期から積極的な治療をすることが必要で、早い時期からの生物製剤の使用が推奨されます。
また関節のまわりの骨がどんどん壊れてぶらぶらになったり、関節がはずれてしまうムチランスと呼ばれるタイプもあります。

■関節リウマチの治療

・治療の目標
炎症による関節や骨の破壊をできるだけ防止して機能を維持し、生活の質を落とさないことにあります。
リウマチの病勢をコントロールするためにはまず薬物療法がもっとも重要となります。
しかしいくら薬物療法を頑張っても、関節の炎症が続き関節の変形、破壊が起こることがあります。
このようなときには手術療法で人工関節手術などがおこなわれます。

・最近の治療法の変化
前に述べたように、リウマチ治療の考え方は最近大きく変わってきました。
以前は炎症や痛みを抑えることが治療の主な目標でした。しかし最近は抗リウマチ薬を早期から積極的に使用し、リウマチの寛解を目標とすることも現実的となってきています。
またさらに、生物製剤により関節破壊を止めるという目標を掲げることもできるようになってきました。

・薬物療法
リウマチの治療には非ステロイド抗炎症剤、ステロイド剤、抗リウマチ薬が使われます。
また最近出てきてリウマチ治療を劇的に変える効果が期待されている生物学的製剤があります。

【抗リウマチ薬の特徴】
1. 効果が出るまでに3ヶ月から4ヶ月かかる。
2. 早期から活動性のリウマチに使用すると効果が高い。
3. 薬との相性がある。薬により反応する例としない例がある。
4. なかでもメソトレキセート（リウマトレックス）がもっとも中心的な薬である。
5. 関節破壊の進行を遅らせる効果がある。
6. 長期使用で効果が減弱または消失することがある（エスケープ現象）。このときには薬の切り替えが必要。
7. 十分な効果があれば減量も可能。
8. ２者、３者を併用して使用することもあり。
9. ときに重篤な副作用あり。
10. 非ステロイド抗炎症剤と併用
通常痛み止めとして使われている薬ですが、関節の炎症を抑え痛みを軽くする効果があり、リウマチでは最初から使われます。

抗リウマチ薬の種類

下記表は左右にスクロールしてご覧になれます。

【生物学的製剤】
最近”生物学的製剤”という新しい薬が出てきたことにより、リウマチの治療は一変しました。
今までの薬では不可能だった関節破壊が止められるようになったからです。
生物学的製剤の有効率は高く、今までの薬では難しかった寛解が現実的な目標となったこと、また関節破壊を止められることが大きな特徴となっています。
生物学的製剤とは、生物が作り出したタンパク質を利用した薬ということです。
リウマチでは関節の中に滑膜という組織が増え、サイトカインという物質を大量に放出し関節の腫れ、痛み、骨軟骨の破壊、免疫異常などを起こします。
リウマチでの生物学的製剤はこの炎症性サイトカインを標的とします。リウマチの炎症を引き起こすサイトカインとして最も重要なものは、TNF-α（アルファ）、IL-1、IL-6などと呼ばれるものです。
この炎症性サイトカインが悪さをする前に捕獲してしまおうというものが、抗サイトカイン抗体です。
これには現在のところ、抗TNF-α（アルファ）-抗体、抗IL-6抗体があります。
生物製剤をはじめるにあたって、最大の問題点はコストが高いことと、副作用です。
副作用については中には重篤なものもありますが、他の抗リウマチ剤と比べ副作用の出現率が特別に高いというわけではありません。
しかし開始するにあたっては結核や感染症がないか確認する必要があります。
また治療コストは高く、健康保険を使っても一般の方ではかなりの負担になります。
しかし一度壊れた関節はもう元に戻りません。関節がどんどん壊れていくような患者様では、膝、股関節などが破壊され歩行できなくなります。
仕事ができなくなる、日常生活が困難になるなどの社会的な損失も計り知れませんし、破壊された関節機能を再建するためには手術が必要となります。
人工関節手術の場合には自己負担金も大きくなります。リウマチではできるだけ関節を壊さないようにした方が結果的にはよいのです。
リウマチの活動性が高いと1年から2年の間に急激に関節破壊が進むことが知られています。
生物製剤には副作用、高価であるというデメリットもありますが、炎症が強いなら早めに生物製剤を使用することが勧められます。

生物学的製剤の種類

下記表は左右にスクロールしてご覧になれます。

【手術療法】
薬物療法をおこなっても局所的に滑膜炎や関節破壊が進行することがあります。このようなときに手術療法がおこなわれます。

・滑膜切除術
炎症の源となる関節局所の増殖、肥厚した滑膜をできるだけ取り除きます。
これにより関節の腫張、疼痛がとれ、関節破壊も一時的に止まり、短期での成績は良好です。
滑膜切除の効果2年もしくは3年から10年程度継続しますが、長期になるとその効果は消失していきます。
・関節固定術
関節を固定してしまう手術です。除痛効果はきわめて高いのですが、関節は動かなくなります。
主に手関節、足関節、指関節などにおこなわれます。股関節、膝関節、肘関節など固定すると日常生活をおこなうのに不便となる関節には通常は人工関節をおこないます。
・人工関節
壊れた関節を人工の関節に置換し関節の機能を再建する手術です。
疼痛がとれ、関節も動かせるようになり、日常生活動作ができるようになり生活の質も向上します。
成績は良好ですが、関節が壊れたり緩んだり、ばい菌がついたりなどの合併症もあります。
主に膝関節、股関節、肘関節、肩関節、足関節におこなわれます。

【薬と副作用】
抗リウマチ薬、生物製剤では重篤な副作用がおきることもあります。
しかし副作用を恐れるあまりに適切な時期に適切な薬を使わないと、関節破壊が進行し深刻な機能障害が残ってしまうことになります。
ご自身で副作用の知識を充分持ちながら、抗リウマチ薬とうまく付き合うことが必要です。